Kratka biografija jedne psihijatrijske dijagnoze

U šifrarniku Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB-10), granični poremećaj ličnosti krije se iza šifre F60.3, a u zvaničnim „kolekcijama“ psihijatrijskih poremećaja nalazi se od 1980. godine, kada je objavljena treća revizija Dijagnostičkog i statističkog priručnika (daleko poznatija engleska skraćenica – DSM). U ovom tekstu, zavirićemo u dijagnostičke kriterijume koje nude ove klasifikacije, ali pre toga ću predstaviti u vrlo kratkim crtama „biografiju“ graničnog poremećaja ličnosti, kako bih ilustrovao kompleksnost fenomena o kome će u ovom tekstu biti reči.

Istorija ove psihijatrijske dijagnoze ne počinje 1980. Ukoliko bismo odlazili dalje u prošlost, mogli bismo razne varijante ovog dijagnostičkog konstrukta pratiti sve do Hipokrata, koji opisuje smene melanholije, impulsivnosti, besa i manije kod određenih svojih pacijenata. Termin granični (eng. boderline) poremećaj prvi put u medicinski i psihološki diskurs uvodi Adolf Štern, krajem tridesetih godina 20. veka jer kliničku sliku koja odgovara ovom poremećaju locira na granici između psihotičnih i neurotičnih poremećaja. Drugi autori ga smatraju blagom formom shizofrenije, neki ga nazivaju i  „ambulatorna shizofrenija“. Emil Krepelin, jedan od osnivača savremene psihijatrije, osobe sa graničnim poremećajem ličnosti naziva „ekscitabilnim ličnostima“.

Stručnjaci će se teško složiti oko svih karakteristika graničnog poremećaja ličnosti (GPL). Marša Linehan, jedna od najcenjenijih naučnica koje su se bavile ovom tematikom, tvrdi da je u radu sa osobama kojima je dijagnostikovan GPL poverenje često veliki  problem, budući da iz njenog kliničkog i istraživačkog iskustva, osobe sa GPL-om često lažu. Drugi autori smatraju da laganje ne treba da se smatra simptomom GPL-a i da se ono  ne nalazi statistički značajnije češće u kliničkoj slici GPL-a nego u populaciji osoba koje nemaju dijagnostikovan nekakav psihijatrijski problem. Zbog ovoga, u dijagnostičke kriterijume spadaju samo oni simptomi oko kojih postoji koncenzus u naučnoj zajednici, ali dijagnostičke liste nisu iscrpne i ne moraju nužno da odražavaju bogatstvo i raznovrsnost kliničke prezentacije simptoma.

Dijagnostički kriterijumi nisu jedino što je nejasno. Brojne kritike upućene su samom konceptu GPL-a. Feministkinje ističu da su žene velika većina pacijenata kojima je dijagnoza postavljena, na sličan način kao što je histerija krajem 19. i početkom 20. veka bila smatrana „ženskim problemom“. Dijagnoza GPL-a nosi sa sobom veliku stigmu i unutar psihijatrijske zajednice, budući da je dijagnoza dugotrajna i da je lečenje teško. Sve do ’90-ih godina 20. veka nisu pronađeni efikasni psihoterapijski modaliteti za tretman, a farmakoterapijski, lečenje nije bilo smatrano ni jednostavnim ni dovoljno efikasnim.

Premda stigma i dalje postoji, u kliničkoj praksi se stvari menjaju. Postoje brojne studije koje pokazuju da su razvijeni adekvatni psihoterapijski alati koju omogućavaju psihijatrima i psiholozima da pomognu osobama kojima je dijagnostikovam GPL. Oto Kernberg i Marša Linehan razvili su specifične, ciljane psihoterapijske intervencije za koje je statistički dokazana efikasnost u tretmanu, a razvoj psihofarmakoterapije doprineo je da je danas moguće znatno lakše i brže pomoći osobama kojima je postavljena dijagnoza GPL-a.

Simptomi i znaci

Osobe kojima je postavljena dijagnoza GPL-a najčešće se žale na poteškoće u tri životna konteksta: regulacija emocija, kontrola impulsa i međuljudski odnosi. Komorbiditeti (pojava više dijagnoza u isto vreme) su dosta česti, pa neretko osobe sa GPL-om pate i od depresije, anksioznih poremećaja, poremećaja ishrane, a česta je i zloupotreba psihoaktivnih supstanci, kao i samopovređivanje i pokušaju suicida.

Veoma je teško predvideti kada će se i koji simptomi manifestovati kod osoba sa GPL-om. Često se dešava da oni burno reaguju na događaje koje okolina doživljava kao nevažne ili da kratka razdvajanja od bliskih osoba percipiraju kao odbacivanje. Ova razdvajanja mogu biti i relativno kratka u vidu poslovnih putovanja, pa u nekim slučajevima čak i promene dogovorenih planova. U radu sa klijentima koji imaju granični poremećaj ličnosti, psihoterapeut ima težak zadatak da zajedno sa klijentom ove obrasce reagovanje osvesti i razjasni.

Neki od najčešćih simptoma GPL-a su sledeći:

• Burno reagovanje na odbacivanje, koje može biti realno ili zamišljeno. Ovo se može manifestovati besom, panikom, depresijom, samopovređivanjem, zloupotrebom psihoaktivnih supstanci, itd.
• Dugotrajni obrazac intenzivnih i burnih odnosa sa bliskim osobama, prijateljima, roditeljima, partnerima. Uočljivo u ovom obrascu jeste smena bliskosti i intenzivne ljubavi i besa i odbacivanja.
• Nestabilna i promenljiva slika o sebi, koja dovodi do naglih neretko drastičnih promena u osećanjima, mišljenjima, vrednostima, itd.
• Impulsivno ponašanje: rizični seksualni odnosi, zloupotreba psihoaktivnih supsanci, itd.
• Pokušaji samoubistva ili „parasuicidalna“ ponašanja u koja spada i samopovređivanje (recimo, seckanje po telu). Prema nekim podacima, oko 80% osoba sa GPL-om u nekom trenutku pokazuju znake onoga što bi se moglo nazvati suicidalnim ponašanjem.
• Promenljivo raspoloženje – dramatične promene raspoloženja koje mogu da se odvijaju u toku jednog dana ili u dužim vremenskim intervalima; problem u kontrolisanju besa, eksplozivno ili neprikladno ponašanje.
• Dugotrajno osećanje praznine i dosade.
• Specifično reagovanje u stresnim situacijama, uključujući i mogućnost javljanja paranoidnih misli ili disocijativnih fenomena; osobe sa GPL-om često govore da u stresnim situacijama osećaju da gube kontakt sa realnošću, imaju osećaj da ih ljudi gledaju, prate ili pričaju loše stvari o njima, osećaju da se nalaze van svog tela i sl.

Veoma je važno napomenuti da GPL spada u grupu poremećaja ličnosti. Dijagnoze iz ove grupe obično se ne postavljaju osobama mlađim od 18 godina. Štaviše, letimičan pogled na sve simptome koji se javljaju kod graničnog poremećaja ličnosti, ukazuje na to da bi granični poremećaj ličnosti bio veoma čest ako bi dijagnoza bila postavljena svakom adolescentu koji burno reaguje, koji preispituje svoj identitet ili konzumira alkohol ili burno reaguje. Sa druge strane, psihijatar koji postavlja dijagnozu GPL-a nalazi se pred velikom dilemom. Statistika pokazuje da se blagovremeno dijagnostikovanje odražava i na prognozu – što se ranije postavi ispravna dijagnoza, to će tretman biti efikasniji i osoba će lakše upravljati simptomima i imati bolji kvalitet života. Sa druge strane, dijagnoza je dugotrajna i sa sobom nosi stigmu, ne samo među laicima, već i u profesionalnim krugovima, što sa sobom nosi veliki teret.

Uzroci

Premda postoje brojna istraživanja o uzrocima graničnog poremećaja ličnosti, ne postoji jedna prihvaćena teorija o tome zašto nastaje i šta ga uzrokuje. Ukoliko vama je postavljena ova dijagnoza, postoji velika mogućnost da vam je dato objašnjenje koje je psihijatru ili psihoterapeutu najkorisnije za plan tretmana koji koristi. Veoma je važno napomenuti da dominantna paradigma u psihijatriji favorizuje tzv. biopsihosocijalni model, gde se i psihološkim i biološkim i socijalnim aspektima psihijatrijskih dijagnoza pridaje jednak značaj.

Brojne studije ukazuju na postojanje abnormalnosti u strukturi i funkcionisanju mozga, što govori u prilog tome da je GPL poremećaj u kom biološka komponenta igra određenu ulogu. Nekoliko studija ukazuje na to da se GPL javlja češće u porodicama, te da i genetska komponenta igra ulogu.  Sa druge strane, statistički podaci ukazuju na to da važnu ulogu u razvoju simptoma graničnog poremećaja ličnosti igraju traume, emocionalno, fizičko i seksualno zlostavljanje, kao i zanemarivanje u detinjstvu. Brojne psihodinamske teorije naglašavaju ovu komponentu kao značajnu za nastanak simptoma GPL-a.

Psihoterapija   

Psihoterapijski tretman je trenutno tretman izbora za granični poremećaj ličnosti, premda farmakoterapijski tretman može biti odlična pomoćna, simptomatska terapija. Danas postoji veliki izbor psihoterapijskih modaliteta koji daju rezultate u tretmanu GPL-a. Istraživanja pokazuju da i kratkotrajni strukturisani i dugotrajni psihoterapijski tretmani daju rezultate, ali se efikasnost razlikuje u zavisnosti od profila simptoma koji su prisutni.

Psihoterapija GPL-a zahteva teorijsku potkovanost terapeuta, posvećenost i strpljenje. Poželjna je potkovanost terapeuta dodatnim psihološkim tehnikama kao što je mindfulness meditacija, koja može da bude od pomoći u regulaciji afekta, ali i zbog svojih neuroplastičnih efekata, može da doprinese regulisanju neuralnim abnormalnosti koje su evidentirane kod osoba sa GPL-om. Prvi empirijski verifikovan psihoterapijski tretman za granični poremećaj ličnosti zove se dijalektičko-bihejvioralna terapija i kombinuje elemente mindfulness meditacije i kognitivno-bihejvioralne terapije. Danas postoje i brojni psihodinamski terapijski pravci koji su jednako efikasni u radu sa GPL-om.

Prognoza

U nekoliko navrata je u ovom tekstu pomenuta stigma vezana za GPL koja postoji i u laičkim i u profesionalnim krugovima. Statistički podaci, međutim, daju nešto drugačiju, pozitivniju sliku. Uz adekvatan psihoterapijski i farmakoterapijski tretman, nešto više od trećine osoba sa ovom dijagnozom oseća poboljšanje (i čak remisiju) u proseku za oko dve godine, premda ovaj podatak varira u odnosu na težinu i broj simptoma, komorbidna stanja, i sl. Za šest godina, između polovine i dve trećine ispitanika doživelo je remisiju.

O autoru:

Dr Vladimir Miletić, psihoterapeut

E-mail: [email protected]

Telefon: 066/207-022